Fragebögen


Sehr geehrte Patientin / Sehr geehrter Patient,

Hier haben Sie die Möglichkeit alle unsere Fragebögen online auszufüllen und / oder auszudrucken.
Ihre persöhnlichen Daten werden hierbei weder übertragen noch gespeichert.
Bitte wählen Sie zunächst den gewünschten Fragebogen aus und beantworten Sie anschließend die entsprechenden Fragen. (Falls Sie den Fragebogen unausgefüllt drucken möchten, klicken Sie bitte auf den entsprechenden Button rechts neben dem Titel des Fragebogens.)






Fragebogen unausgefüllt drucken Schilddrüsendiagnostik


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.

Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:

Geschlecht:


Sollten Sie bei den zu den folgenden Angaben fragen haben, lassen Sie die entsprechenden Textfelder frei. Sie können diese bei Ihrem Termin nachtragen, nachdem Ihre Frage von einer Assistentin beantwortet wurde.

Der Grund für die anstehende Untersuchung:


Wurde bei Ihnen schon einmal die Schilddrüse untersucht?


Wann wurde diese Untersuchung durchgeführt?
Wo wurde diese Untersuchung durchgeführt?


Gibt es Schilddrüsen - Erkrankungen in Ihrer Familie?


Welcher Angehörige ist von dieser Erkrankung betroffen?


Wurde Ihre Schilddrüse schon operiert?


Wann fand diese Operation stadt?


Wurde bei Ihnen bereits eine Radiojod-Therapie durchgeführt?


Wann fand diese Therapie stadt?


Nehmen sie regelmäßig Schilddrüsenmedikamente?


Welche Medikamente nehmen Sie?
Seit wann nehmen Sie dieses?
Bis wann nehmen Sie dieses?


Wie hoch ist die Dosis des Medikaments?
Wie hoch war die Dosis des Medikaments bei der letzten Blutabnahme?


Wurde bei Ihnen im letzten Jahr eine Behandlung mit einem Jodhaltigen Medikament oder Kontrastmittel (CT, Nierenröntgen, Herzkatheter...) durchgeführt?


Welche Untersuchung wurde durchgeführt?


Haben Sie eine infektiöse Krankheit (Hepatitis, HIV...)?


Welche Krankheit wurde diagnostiziert?


Nehmen Sie ein gynäkologisches Präparat / die Pille?


Ist eine Schwangerschaft ausgeschlossen?


Stillen Sie?


Wann war Ihre letzte Entbindung?



Fragebogen drucken

Fragebogen unausgefüllt drucken Lungenszintigraphie


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.


Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:

Geschlecht:


Hatten Sie bereits eine Lungenszintigraphie?


Wann wurde die Lungenszintigraphie durchgeführt?
Wo wurde die Lungenszintigraphie durchgeführt?


Wurden in letzter Zeit Röntgenuntersuchungen des interessierenden Körperbereichs angefertigt?


Wann wurde die Röntgenuntersuchung durchgeführt?
Wo wurde die Röntgenuntersuchung durchgeführt?


Wurden Sie jemals wegen einer Tumor-(Krebs-)Erkrankung behandelt?


Welches Organ war / ist von dieser Behandlung betroffen?


Wie hoch ist Ihr derzeitiges Körpergewicht?


Ist eine stärkere Einschränkung der Nierenfunktion bekannt?


Wird eine Dialysebehandlung (Behandlung an künstlicher Niere) durchgeführt?


Sind Sie schwanger?


Ist eine Schwangerschaft möglich?


Stillen Sie?





Fragebogen drucken
Fragebogen unausgefüllt drucken Kernspintomographie


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.


Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:

Haben Sie einen Herzschrittmacher?


Haben Sie einen implantierten Defibrillator?


Haben Sie eine Insulin-Pumpe?


Haben Sie chirurgische Gefäß-Klips?


Haben Sie Osteosynthese-Material?


Haben Sie eine Prothese (z. B. Hüfte, Knie, Herzklappe)?


Haben Sie eine implantierte Höhrhilfe?


Haben Sie irgendeinen anderen metallischen Fremdkörper (z. B. Metall- oder Granatsplitter)?


Sind Sie schon einmal an Kopf oder Herz operiert worden?


Sind Sie schon einmal am Auge durch Metallsplitter verletzt worden?


Haben Sie eine infektiöse Krankheit (Hepatitis, HIV...)?


Hatten Sie schon einmal eine Untersuchung mit intravenöser Kontrastmittel-Gabe (z. B. CT, MRT, Nieren- oder Gallenröntgen)?


Ist Ihnen eine Kontrastmittelallergie bekannt?


Haben Sie eine Nierenfunktionsstörung?


Für Frauen: Könnten Sie schwanger sein?


Ihr aktuelles Körpergewicht in KG:



Fragebogen drucken
Fragebogen unausgefüllt drucken Brustdiagnostik


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.


Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:


Besteht derzeit eine Schwangerschaft?


Bitte halten Sie bezüglich der Schwangerschaft Rücksprache mit Ihrer Assistentin.


Wurde bei Ihnen schon einmal eine Mammographie durchgeführt?


Wann wurde die Mammographie durchgeführt?.
Wo wurde die Mammographie durchgeführt?.


Haben Sie oder Ihr Arzt in letzter Zeit Veränderungen an der Brust festgestellt?


Welche Veränderungen haben Sie (oder Ihr Arzt) vestgestellt?.
Wann wurden diese Veränderungen bemerkt?.


Haben Sie Kinder geboren?


Wie viele Kinder haben Sie geboren?.
Haben Sie gestillt?


Sind Sie schon einmal an der Brust operiert worden?


Bitte teilen Sie uns die Details dieser Operation(en) mit:
Betroffene BurstTumorartOperationszeitpunkt (Jahr der Operation)
Linke Brust
Rechte Brust


Haben Sie oder ein Familienmitglied Eierstockkrebs?


Wer ist von diesem Eierstockkrebs betroffen?.


Kommt bei Ihnen in der Familie Brustkrebs vor?


Wer ist von diesem Brustkrebs betroffen?.
Mutter Schwester Tochter
Schwester der Mutter Großmutter mütterlich Anderes Familienmitglied


Erhalten Sie eine Hormonersatztherapie (für Wechseljahre / Pille)?


Seit wie vielen Jahren erhalten Sie diese Therapie?



Fragebogen drucken
Fragebogen unausgefüllt drucken Röntgenuntersuchung / Knochendichtemessung


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.


Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:


Wurde die geplante Untersuchung schon einmal bei Ihnen durchgeführt?


Wann wurde diese Untersuchung durchgeführt?
Wo wurde diese Untersuchung durchgeführt?
Sind von dieser Untersuchung Aufnahmen vorhanden?


Für Frauen: Könnten Sie schwanger sein?


Verfügen Sie über einen Röntgenpass?


Ein Röntgenpass ist eine Aufzeichnung aller Röntgenuntersuchungen um die Strahlendosis, welcher Sie ausgesetzt waren zu dokumentieren. Falls Sie noch keinen Röntgenpass besitzen, können Sie an unserer Anmeldung gerne einen erhalten.


Fragebogen drucken
Fragebogen unausgefüllt drucken Computertomographie


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.


Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:


Wurde die geplante Untersuchung schon einmal bei Ihnen durchgeführt?


Hatten Sie schon einmal eine Röntgenuntersuchung mit intravenöser Kontrastmittel-Gabe (z. B. Computertomographie, Nieren-Röntgen, Herzkatheter)?


Ist bei Ihnen eine Kontrastmittel(Jod)-Allergie bekannt?


Leiden Sie an Allergien?


Haben Sie infektiöse Krankheiten (Hepatitis, HIV)?


Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankungen?


Haben Sie eine Erkrankung von Herz, Kreislauf, Atemorganen, Nieren oder blutbildendem System?


Nehmen Sie METFORMIN (zur Behandlung bei Diabetes)?


Für Frauen im gebährfähigen Alter: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?




Fragebogen drucken
Fragebogen unausgefüllt drucken Knochenszintigraphie


Bitte geben Sie nun Ihre persönlichen Daten an, um Ihren Fragebogen erstellen zu lassen.


Ihr Nachname:

Ihr Vorname:

Ihr Geburtsdatum:


Geschlecht:


Hatten Sie bereits eine Knochenszintigraphie?


Wann wurde diese Untersuchung durchgeführt?
Wo wurde diese Untersuchung durchgeführt?


Wurden in letzter Zeit Röntgenuntersuchungen des interessierenden Körperbereichs angefertigt?


Wann wurde diese angefertigt?
Wo wurde diese angefertigt?


Hatten Sie Knochenbrüche in den letzten Jahren?


Wurden diese operiert?



Haben Sie künstliche Gelenke?


Welches Gelenk?
Wann wurde dieses Gelenk eingesetzt?


Wurden Sie jemals wegen einer Tumor-(Krebs-)Erkrankung behandelt?


Welches Organ war von dieser Behandlung betroffen?


Wie hoch ist Ihr derzeitiges Körpergewicht (in KG)?


Ist eine stärkere Einschränkung der Nierenfunktion bekannt?


Wird eine Dialysebehandlung (Behandlung an künstlicher Niere) durchgeführt?


Sind Sie schwanger?


Ist eine Schwangerschaft möglich?


Stillen Sie?





Fragebogen drucken
Diese Website verwendet Cookies und ähnliche Technologien. Wenn Sie diese Website weiter benutzen, stimmen Sie deren Verwendung zu. Datschutzerklärung
X